Quick-Alerts

Les Quick-Alerts® ou alertes rapides sont des recommandations concises et des mises en garde faisant référence à des problèmes critiques isolés, pertinents et bien définis, touchant la sécurité des patients. Ces problématiques suprarégionales sont identifiées au sein de la base de données CIRRNET®. Les recommandations sont élaborées en collaboration avec différents experts et sont mises à la disposition des professionnels de santé intéressés.
Toutes les Quick-Alerts sont également disponibles en italien. Téléchargez-les gratuitement sous Détails & téléchargements.

Quick-Alert No 44: Le bon lait pour chaque enfant



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En raison de sa composition nutritionnelle optimale et de ses composants protecteurs et bioactifs idéaux, le lait maternel est le meilleur aliment naturel qui soit pour les nouveau-nés et les nourrissons. C’est pourquoi de nombreux hôpitaux mettent tout en œuvre pour que ces enfants reçoivent le lait de leur mère. Dans certains cas toutefois, les bébés ne peuvent pas être allaités et, pour diverses raisons, doivent être nourris au biberon ou par sonde gastrique. Dans ces cas, la garantie de l’innocuité et de l’intégrité du lait maternel constitue un aspect important de la sécurité des patients. Une confusion de lait maternel notamment et l'administration au mauvais enfant est donc un risque potentiel pour la sécurité et peut également représenter un énorme fardeau psychologique pour la mère.

Lisez ici les recommandations des experts en français et ici en italien.



Quick-Alert No 43: Confusion entre l’oxygène et l’air comprimé pour le raccordement des débitmètres



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Oxygène, protoxyde d‘azote, air comprimé et pression négative sont incontournables dans le traitement médical de patients dans un hôpital. La confusion qui survient de façon récurrente entre les gaz médicaux est le plus souvent due aux tuyaux de prélèvement côté patient. Les prises, embouts, tuyaux, bouteilles et même interrupteurs portent la couleur correspondant à la norme pour le gaz concerné. Une confusion entre les différents raccords muraux et filetages n‘est donc possible que par une erreur de manipulation grossière,
ce qui se produit régulièrement.

Découvrez ici en français et ici en italien les signalements originaux d'erreurs notifiées au CIRRNET®, les commentaires des experts et les mesures recommandées par Sécurité des patients Suisse.

Quick-Alert Nr. 42 : Risques et effets secondaires du Point of Care Testing (POCT) en milieu hospitalier



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Les appareils Point of Care Testing sont devenus incontournables dans le quotidien clinique des établissements de santé. Ils permettent d’effectuer des analyses de laboratoire à proximité immédiate du patient et sont fréquemment utilisés dans les services d’urgence, les unités de soins intensifs, les services d’hospitalisation, les cabinets médicaux ou au domicile des patients. Les avantages qu’ils présentent doivent cependant être mis en balance avec les risques inhérents à leur utilisation.

Quick-Alert N° 42 : Risques et effets secondaires du Point of Care Testing (POCT) en milieu hospitalier (en français / en italien)

Quick-Alert N°41: Anticoagulants oraux directs – Eviter la double administration non intentionnelle



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L’introduction de l’anticoagulation orale directe a également modifié de façon notable la gestion de l’anticoagulation périopératoire. Le risque majeur d’une anticoagulation médicamenteuse est l’hémorragie. Au vu des nombreuses déclarations CIRRNET mettant en évidence des problèmes en lien avec l’administration d’anticoagulants dans diverses situations et en complément aux lignes directrices existantes qui contiennent des informations sur l’utilisation correcte des divers anticoagulants, cette Quick- Alert a pour but de mettre en lumière la problématique fondamentale de la double administration d’anticoagulants.
  • Quick-Alert N° 41 : Anticoagulants oraux directs – Eviter la double administration non intentionnelle (en français / en italien)

Quick-Alert N° 40: « Quelle solution vectrice utiliser : Aqua ad iniectabilia, Glucose 5 %, Ringer Acetate, Ringer Lactate ou, par mesure de sécurité, NaCl 0,9 % ? »



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Comme le montrent les cas signalés dans CIRRNET, ci-dessous, il arrive que la solution utilisée pour préparer des médicaments à administrer par voie parentérale – NaCl 0,9 %, Glucose 5 %, Aqua ad iniectabilia, solutés de Ringer-Lactate ou de Ringer-Acetate – ne soit pas la bonne. La littérature scientifique contient peu d’études sur la fréquence des erreurs dans le choix des solutions de dilution pour les injections ou les perfusions. Mais, la mauvaise utilisation des solutions vectrices constitue un problème de sécurité de la médication. Des recommandations concrètes sont nécessaires pour introduire des mesures d’amélioration dans la pratique.

Quick-Alert N° 39 : « Utilisation de cathéters de dialyse à d’autres finalités que la dialyse »




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Pour les dialyses nécessitant une circulation extracorporelle, on utilise comme voies d’accès temporaires des cathéters percutanés de gros diamètre. Simples à poser, ils sont indispensables pour les dialyses aiguës. Les systèmes tunnelisés à implantation sous-cutanée sont prévus pour rester en place sur une longue durée. Malgré l’existence de directives connues précisant que les cathéters de dialyse doivent être réservés exclusivement à l’hémodialyse, les déclarations CIRRNET reproduites plus haut montrent qu’ils sont parfois utilisés à d’autres finalités par des divisions diagnostiques. Des complications sous forme d’hémorragies, d’infections ou de thromboses liées à la mauvaise manipulation des cathéters de dialyse surviennent encore et toujours.

Quick-Alert N° 38 :« Drainages thoraciques »



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La mise en place d’un drainage thoracique est une intervention mini-invasive et sert à évacuer de l’air ou des liquides de l’espace pleural. Un drainage thoracique en place peut être à l’origine de redoutables complications si on ne le manipule pas correctement. Outre l’insertion effectuée de façon appropriée par un médecin dûment formé pour ce faire, le maniement correct d’un drainage thoracique en place est d’une importance capitale pour la sécurité des patients. De nombreuses notifications au CIRRNET sont en rapport avec des accidents dus au clampage des drains, à une déconnection ou au fait d’avoir oublié de remettre l’aspiration en place après un transport.

Quick-Alert | N° 37 : Fixation de canules oropharyngées (Guedel), nasopharyngées (Wendel) et endotrachéales



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Dans les cas d’urgence vitale en médecine, on utilise fréquemment des moyens auxiliaires mécaniques pour maintenir les voies respiratoires libres ou pour assurer leur ouverture. Tandis que les systèmes d’aide à la respiration oropharyngés (= canules de Guedel) destinés à faciliter la ventilation au moyen du masque ne peuvent être utilisés que chez les patients ne présentant pas de réflexes de déglutition ni de vomissement (autrement dit chez les patients inconscients), les aides à la respiration nasopharyngées (= canules de Wendel) peuvent également être employées chez les patients ayant conservé leurs réflexes et respirant de façon spontanée. Les canules endotrachéales ne sont posées que lorsque l’ouverture des voies respiratoires doit être soutenue de façon définitive et à long terme, à savoir en règle générale en cas de ventilation mécanique de longue durée. Les systèmes oropharyngés et nasopharyngés d’aide à la respiration sont des « corps étrangers » qui, suite à un déplacement, sont susceptibles de causer une obstruction des voies respiratoires supérieures. Un déplacement peut aussi provoquer la fermeture d’une voie respiratoire.

Quick-Alert N° 36 – Les applications de chaleur et leurs risques en néonatologie et en pédiatrie


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La thermorégulation est vitale pour la survie des nouveau-nés, qu’ils soient nés à terme ou prématurés. Depuis les années soixante, il est scientifiquement prouvé qu’une hypothermie peut entraîner une augmentation de la morbidité et de la mortalité. C’est la raison pour laquelle tous les services hospitaliers prenant en charge des nouveau-nés utilisent diverses sources externes de chaleur. La littérature scientifique ne fait que rarement état de brûlures dues à l’application médicale/thérapeutique de sources externes de chaleur chez les nouveau-nés et les enfants. Pourtant, les cas CIRRNET originaux cités ci-dessus montrent que l’application de chaleur peut provoquer des brûlures et que le risque est particulièrement important pour les enfants.

Quick-Alert No 35 Surdosage en méthadone


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La problématique des cas rapportés dans le QuickAlert® est celle d’une erreur de dosage de la méthadone. Dans ce groupe de médicaments ( opioïdes ), un surdosage peut mettre la vie du patient en péril. La méthadone est utilisée avant tout en ambulatoire comme traitement de substitution dans la dépendance à l’héroïne. Dans les soins aigus en milieu hospitalier, elle est également employée comme analgésique, notamment chez les patients cancéreux ou en anesthésie. En raison de sa longue demi-vie ( d’environ un jour ) très variable d’un patient à l’autre ( 8-72 h ), ainsi qu’en raison du risque élevé d’allongement de l’espace QTc, un surdosage en méthadone s’accompagne de risques particuliers. La littérature scientifique fait régulièrement état de décès d’origine iatrogène consécutifs à un surdosage en méthadone.

Quick-Alert No 35 « Surdosage en méthadone »
Quick-Alert No 35 «Sovradosaggio di metadone»

Quick-Alert No 34 Brûlures et échaudures par l’application de chaleur


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Les applications de chaleur comptent parmi les plus anciens procédés médicaux; elles sont utilisées dans la médecine occidentale conventionnelle et dans les médecines
naturelles. Les patients trouvent que les applications de chaleur procurent une chaleur bienfaisante et sont relaxantes ou tonifiantes. Le recours à des bouillottes, coussins de noyaux de cerises, coussins et couvertures chauffants, aux infrarouges, à des enveloppements et cataplasmes chauds, des douches chaudes/très chaudes semble être normal dans la vie quotidienne. Pourtant (ou justement à cause de cela), l’application
de sources externes de chaleur comporte des risques.

Quick-Alert No 34 « Brûlures et échaudures par l’application de chaleur »
Quick-Alert No 34 « Ustioni e scottature da applicazioni di calore »

Quick-Alert No 33 La bonne communication téléphonique de directives et de constats d’examen


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La communication téléphonique correcte entre professionnels de santé joue un rôle important pour la sécurité des patients. Les institutions internationales pour la sécurité des patients y travaillent depuis des années.

C'est pourquoi, sur la base des directives internationales et en collaboration avec des spécialistes de différentes institutions de santé en Suisse, Sécurité des patients Suisse a développé les recommandations suivantes pour éviter des erreurs de communication lors de la transmission téléphonique de prescriptions et de constats d'examen.

Quick-Alert No 33 «La bonne communication téléphonique de directives et de constats d'examen»
Quick-Alert No 33 «Corretta Comunicazione di prescrizioni e risultati al telefono»

Quick-Alert No 32 Risque accru d'incendie au bloc opératoire


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Les incendies qui se déclarent dans les salles d’opération constituant un risque pour les patients, la fondation Sécurité des patients Suisse et le Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV) ont rédigé, en collaboration avec des spécialistes de divers hôpitaux suisses, des recommandations présentées dans la Quick-Alert n° 32 «Risque accru d’incendie au bloc opératoire».

Le CHUV a en outre réalisé un film sur ce sujet et le met à disposition à des fins de formation interne dans le but de favoriser la mise en pratique durable de ces recommandations dans les établissements de santé. Vu l’importance suprarégionale de la thématique et la prise de conscience parfois insuffisante du problème par les fournisseurs de prestations, Sécurité des patients Suisse en soutient la diffusion.

Disponible en quatre langues (français/ allemand/ italien/ anglais), le DVD du film peut être commandé sur le site du CHUV.

Brand im Operationssaal
Incendie au bloc opératoire
Incendio in sala operatoria
Fire in the operating theatre

Quick-Alert No 32 «Risque accru d'incendie au bloc opératoire»
Quick-Alert No 32 «Pericolo di incendio accresciuto in sala operatoria»

Quick-Alert No 29 Extravasations passées inaperçues sous des accès veineux invisibles!


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Quick-Alert No 27 Risque d'embolie gazeuse après retrait d'une voie veineuse centrale (VVC) (version retouchée)


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Quick-Alert No. 25 Prélèvements corrects de sang à partir d’accès veineux


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Quick-Alert No. 24 Pompes à perfusion et pousse-seringues électriques intelligents


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Quick-Alert No 23 Application incorrecte de raccordements Luer-Lock


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Quick-Alert No 22 Danger des bouteilles d’eau minérale en verre


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Quick-Alert No 21 Phlyctènes de tension provoquées par les pansements postopératoires


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Quick-Alert N° 19 Risques liés à l’utilisation des désinfectants incolores


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Quick-Alert N° 16 Danger lié aux portes


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Quick-Alert N° 12 Interdiction absolue de fumer lors d’une oxygénothérapie


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Quick-Alert N° 10 Anesthésie chez les patients porteurs d’un anneau gastrique


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Quick-Alert N° 9 Médicaments anticoagulants disponibles en vente libre


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Quick-Alert N° 6 Blocage d’une valve de PEEP


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Quick-Alert N° 5 Gel échographique


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Quick-Alert N° 4 Sufenta


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Quick-Alert N° 3 Cathéters périduraux


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Quick-Alert N° 2 Sulfate de magnésium


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Quick-Alert N° 1 Risque d'embolie d'air


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